HMO vs PPO & More - Doğru Sağlık Ağı Seçimi

Çalışanlarınız için sağlık sigortası teminatı sunmak isteyen bir işletme sahibiyseniz, HMO-PPO ile diğer sağlık sigortası planları arasındaki farkları anlamak önemlidir. Bu makalede açıklanacak:

  • HMO vs PPO: Fark Nedir?
  • Diğer Sağlık Ağları Türleri: EPO'lar, POS'lar, HDHP'ler ve daha fazlası
  • Küçük İşletmeleriniz için Doğru Planı Seçme

Bu sağlık sigortası planlarını maliyet / aylık prim tutarı, teminat (yani ağdaki hekim sayısı), esneklik (ağın dışındaki tedavileri kapsayıp kapsamayacaklarını) ve diğer kurallar ve düzenlemeler açısından karşılaştıracağız. Bir uzman görmeden önce Temel Bakım Doktorunu (PCP) görmeniz gerekip gerekmediği gibi.

Aşağıda, farklı ağ türlerinin kısa bir özeti, ardından daha ayrıntılı bir karşılaştırma ve sizin ve çalışanlarınız için doğru ağın seçilmesi için bir rehber bulunmaktadır.

Farklı sağlık hizmetleri seçeneklerine bakıyorsanız, şu anda sağlık açısından da faydalar sağlayan önerilen bordro sağlayıcımız Gusto'ya bakın. Ücretsiz fiyat teklifi için buraya tıklayın.

Özet Tablo: HMO - PPO ve Diğer Sağlık Ağları Türleri

Aşağıda, HMO'lara karşı PPO'lar ve ortalama düşülebilirler ve primler dahil olmak üzere diğer üç ana sağlık planı türü karşılaştırması verilmiştir. Bunların sadece not almaları önemlidir. genel özellikleri ve sağlık sigortası bulunduğunuz yere ve sağlayıcıya göre değişir. Buna ek olarak, çalışanınız ne kadar eski olursa, prim de o kadar yüksek olacaktır.

HMOPPOEPOPOSHDHP
İndirilebilir mi? (Bir kesinti teminatın başlamasından önce sigortalıya cep harcıYok hayırGenellikle (ortalama 1415 ABD doları)Ara sıraGenellikle (ortalama 1,310 dolar)Evet (ortalama, 2,196 ABD doları)
Tek Sigortalı İçin Aylık Prim Maliyeti *$518$548Kullanım dışı; HMO ile karşılaştırılabilir$522$464
Aile İçin Aylık Prim Ücreti *$1,437$1,539Kullanım dışı; HMO ile karşılaştırılabilir$1,409$1,331
Birinci Basamak Hekimi'nden (PCP) havale mi ihtiyacınız var?EvetYok hayırYok hayırÇoğu zamanPlanın bir PPO veya POS olup olmadığına bağlıdır
Ağ dışındaki doktorları kapsar mı?Yok hayırEvet, ama daha yüksek bir maliyetleYok hayırEvet, ama daha yüksek bir maliyetleEvet, ama daha yüksek bir maliyetle

* Ulusal ortalamalara göre Kaiser Family Foundation 2015 İşveren Sağlık Faydaları Çalışması. Aile sigortası genellikle çalışan, eş ve en fazla 3 bağımlı olarak tanımlanır, ancak daha fazla bilgi için planınızı kontrol edin.

HMO vs PPO: Fark Nedir?

Burada, çalışanlarınıza (veya kendinize) hangi seçenekleri sunduğunuzu anlayabilmeniz için her tür sağlık sigortası planına daha derine dalmaya başlayacağız. HMO ve PPO en yaygın planlar olduğundan, bu ikisini önce açıklayarak başlayacağız.

HMO'lar ve PPO'lar çalışanlarınız için neler sağlayabileceğinizi gösteren iki zemini temsil eder. Bir tarafta çok küçük bir ağın olduğu, yönlendirmelerin gerekli olduğu ve hem işletme sahibi hem de çalışan için düşük maliyetli olan HMO. Diğer taraftan, çok daha geniş bir kapsama alanı ağına sahip olan, havale edilmeyen, ancak hem iş hem de çalışan için daha pahalı olan Kıdemli Program Görevlisidir.

Sağlık Bakım Organizasyonu (HMO)

Çoğu insan bir HMO (Sağlık Bakım Örgütü) planı duymuş, ancak bu gerçekten ne anlama geliyor? Ve neden bazı insanlar şiddetle HMO'lardan nefret ediyor?

Bir HMO planı sunmayı seçerseniz, sizin ve çalışanlarınızın aşağıdakilerden haberdar olmanız gerekir:

  1. Sigortalı ağda bir PCP'ye (Birincil Bakım Doktoru) sahip olmalı ve bir uzmanı görmek için bir havale alması gerekecektir.
  2. Şebeke içi sağlayıcıların sayısı bulunduğunuz yere bağlıdır (bu, New York City vs Buffalo gibi bir eyalette bile değişebilir)
  3. Ağda kalabiliyorsanız, tıbbi harcamalarda sıfırdan çok az para ödersiniz.

Bir HMO, yalnızca ağ içi doktorları kullanarak maliyetler içerir; bu durumda, iki şirket arasındaki bir anlaşmanın bir parçası olarak sigorta şirketine düşük maliyetle fatura kesilir. Bir HMO'nuz varsa, sizin ve çalışanlarınızın ağdaki uygulayıcıları kullanmanız gerekir (ve bazen sizi yeni bir hasta olarak alacaklarını onaylamanız gerekir). Ortopedi cerrahı veya gastroenterolog gibi bir uzmanı görmek için PCP'nizden bir havale almanız gerekir.

Ağdaki doktorları bulabilirseniz, siz ve çalışanlarınız çok para kazandıracak ve her ay hem cebinizde hem de primlerle çok az para ödeyeceksiniz. Siz veya çalışanlarınız ağ dışı birini kullanıyorsa, maliyetin% 100'ü hastanın olacaktır.

Tercih Edilen Tedarikçi Kuruluşu (PPO)

Tercih Edilen Tedarikçi Kuruluşu (PPO) da çoğu insan için oldukça tanıdık bir terimdir. Fakat yine de, Dünya'da “PPO” ne anlama geliyor?

Bir HMO ve bir PPO arasındaki farklar şunlardır:

  1. Genel olarak, bir PPO sigortalı kişinin seçtiği doktora gitmesini sağlar (hala bir ağ var, ancak HMO ile karşılaştırıldığında çok büyük).
  2. Ayrıca, bir hastanın bir dermatolog gibi bir uzman ziyareti için yönlendirmelere ihtiyacı yoktur.
  3. Nihai yakalama elbette ki maliyette. Küçük bir indirgenebilen bir PPO, planların en pahalısı olacak (özellikle bir HMO'ya karşı) ve siz ve çalışanlarınız yaşlandıkça daha maliyetli olmaya devam edecek. Bazı primler ayda 1.000 dolardan fazlaya ulaşıyor!

Bununla birlikte, kesintiler (veya bir kişinin, PPO sigorta kapsamı başlamadan önce her yıl ödemesi gereken), PPO'lar için, kişi başına 400 dolar ile 6000 dolar arasında değişen geniş bir yelpazede mevcuttur. İndirilebilir için 1.300 Dolardan fazla olan her şey, daha fazla açıklayacağımız Yüksek Kesintili Sağlık Planı (HDHP) olarak bilinir.

Siz ve çalışanlarınız bir PPO planınız varsa, bilmeleri gerekenler:

  1. Sigortalı muhtemelen mevcut doktorlarını görmeye devam edebilir. Bir uzmanı görmek için yönlendirmeye gerek yok.
  2. Sigortalı insanlar, devlete ve şehre göre değiştiğinden, sigortanın ağ kapsamını iki kez kontrol etmeleri gerekir.
  3. Masraflarınızı kontrol edin - Yalnızca aylık primleri değil, aynı zamanda vergiden düşülebilirleri de kontrol edin ve özellikle sigorta için ödeme yapıyorsanız, işveren olarak rahat edeceğinizden emin olun.

İşletmeniz İçin Daha İyi Olabilecek Diğer Seçenekler: EPO, POS veya HDHP

Eğer HMO ve PPO planları iş gereksinimlerinize uygun görünmüyorsa, üç seçenek daha vardır: Özel Sağlayıcı Organizasyon Planları (EPO), Hizmet Noktası Planları (POS) veya Yüksek Kesintili Sağlık Planları (HDHP). Daha az kullanılan ve her sigorta şirketi tarafından kullanılamayan bu planlar, ancak bazı işletmeler için çok uygun.

Örneğin, eğer HMO’nun fiyatını seviyorsanız, ancak PPO’nun kapsamını seviyorsanız, bir POS hibrittir, çalışanlarınız için bir Hizmet Noktası (POS) planınızın olmasını isteyebilirsiniz. Bir HMO ve PPO'nun bir anlam ifade etmeyeceği bir başka durum ise, şehrinizin saygın bir sigorta sağlayıcı aracılığıyla büyük bir EPO ağına sahip olması. Sıkı bir bütçeniz ve nadiren doktorlara giden genç, sağlıklı bir çalışan tabanınız varsa, HDHP uygun olabilir. FSA, HRA veya HSA gibi sağlık tasarruf planları da sunabilirsiniz.

Özel Tedarikçi Organizasyonu (EPO)

Çoğu insan gibiyseniz, bir Özel Sağlayıcı Örgütü'nü (EPO) hiç duymamışsınızdır. Yaygın olarak kullanılmıyorlar ve karışıklıkta kaybolmuş görünüyorlar, ancak kesinlikle bazı işletmeler için biraz haklılar.

EPO'lar bazı şekillerde HMO'lar ve bazı şekillerde de PPO'lar gibidir.

  • HMO'lar gibi, EPO'lar da genellikle acil bir durum olmadığı sürece, planın sağlayıcısı ağı dışındaki bakımı kapsamaz.
  • Bununla birlikte, üyeler bir uzman görmek için onları PPO'lar gibi yapan bir birinci basamak doktorundan (PCP) sevk edilmeye ihtiyaç duymayabilir. Ancak, aralarından seçim yapabileceğiniz sınırlı sayıda doktor ve hastane ağı bulunmaktadır (bir HMO gibi).

Bir EPO planının ağına kimlerin katıldığını bilmek önemlidir. Biri EPO planını kabul etmeyen bir doktora veya hastaneye giderse, tüm masrafları cebinden ödemek zorunda kalacaklar.

Çalışanlarınız için bir seçenek olarak bir EPO planına sahip olmayı seçerseniz, şunları bilmeleri gerekir:

  1. Bölgede hangi doktorların ağda olduğu - PCP'ye ihtiyaç duymayacak olsa da, çalışanlarınızın yüksek maliyetlerden kaçınmak için ağda kalmaları gerekecektir.
  2. Bir uzman (örneğin ortopedi uzmanı, dermatolog vb.) İçin yönlendirmelere ihtiyaçları yoktur, ancak seçtikleri doktorun ağ içinde olması gerekir.
  3. Sigortalı bir EPO planında ağda kalabiliyorsa, çalışanlarınız sağlık harcamalarında çok az ödeyeceklerdir (ve primin maliyetini karşılarsanız daha küçük bir prim ödeyeceksiniz).

Hizmet Noktası Planı (POS)

Bir Hizmet Noktası (POS) planı, sizin ve ekibiniz için popüler bir seçenek haline getirebilecek bir HMO ve PPO melezi gibidir (düşük primler, ancak bazı kurallar vardır).

Bir HMO gibi bir sigorta planı seçeneği olarak bir POS sağlarsanız, çalışanlarınız ağ içinde bir sağlık hizmeti sağlayıcısı kullanırken hiçbir şey ödemez (veya yalnızca minimum bir ödeme). Bununla birlikte, POS üyelerinin, ağ içinde olan bir birinci basamak doktoruna (PCP) da ihtiyacı vardır.

Bununla birlikte, bir PPO gibi, sağlanan ağ daha büyüktür ve üyeler daha yüksek bir maliyetle ağ dışı bir doktora gidebilirler (ağ dışı TÜM maliyetlerinin ALL olacağı bir HMO'ya karşı). Sigortalı taraflar ayrıca şebekeden çıktıklarında daha yüksek ortak ücretler veya daha yüksek miktarda ortak sigorta ödemek zorunda kalabilirler.

Ekibinize bir POS planı sunmayı seçerseniz çalışanlarınızın bilmesi gerekenler:

  1. Ağa bağlı bir PCP'ye (Birincil Bakım Doktoru) ihtiyaç duyacaklar.
  2. POS ağının kullanım kolaylığı ve katılımcı sağlayıcıların sayısı yere bağlıdır (yani, Chicago ve Springfield, IL).
  3. Ağ dışı doktorlar bir dereceye kadar kapsanabilir, ancak yüksek faturalardan kaçınmak için çalışanlarınızın bunu kontrol etmesi gerekir.

Yüksek Kesilebilir Sağlık Planı (HDHP)

Sağlık sigortası kumar gibi olabilir. Örneğin, Yüksek Kesilebilir Sağlık Planını (HDHP) alın. Bir HDHP vermeye karar verirseniz, çalışanlarınızdan tüm fişlerini “hastalanmam” sepetine koymalarını istersiniz.

Bir HDHP, “felaket” kapsamı olarak bilinir, çünkü mahsup edilenler, çalışanlarınızın ödemesi zor olabilir (işveren olarak, primlerin düşük olmasına rağmen).

Daha da karmaşık hale getirmek için bir HDHP ayrıca bir PPO veya POS da (neredeyse her zaman bir PPO olmasına rağmen) olabilir. Bazı HDHP'ler, üyelerini sağlıklı tutmak ve cep masraflarını düşürmek için indirimli spor salonu üyeliği gibi sağlık tasarruf hesabı (HSA) seçenekleri veya sağlık teşvik avantajları sunar.

Çalışanlarınıza bir HDHP planı sunmayı seçerseniz, sizin ve bilmeniz gerekenler:

  1. Muhtemelen şu anki doktorlarına gidebilirler.
  2. Kesilebilir tutarına kadar tıbbi herhangi bir şey için nakit ya da kredi kartı ile ödeme yapacaklar, bu yüzden en kötü durum senaryosuna hazırlanmaları gerekiyor. Bonus - Onlar için bir Sağlık Tasarruf Hesabı (HSA) seçeneği sağlayabilirsiniz.
  3. Masraflarınızı kontrol edin - Primler düşük olduğundan, tüm primi karşılayabilir misiniz? Yoksa çalışanlarınızın HSA fonuna katkıda bulunmayı göze alabilir misiniz?

İşletmeniz İçin Doğru Planı Seçmek

Şimdi sigorta alfabe çorbası biraz daha net hale geldiğinde, çalışanlarınız için doğru planı seçerken göz önünde bulundurmanız gereken faktörler hakkında konuşalım.

Dikkate alınacak ana faktörler:

  1. Çalışan tabanınız nasıl? Genç ve sağlıklı çalışanlar, daha yaşlı, deneyimli ve çocuklu profesyoneller, hangi seçenekleri sunduğunuzu etkileyebilir.
  2. Çalışanlarınız ne istiyor? Size ne aradıklarını ve tasarıya ayak uydurmak için istekli olup olmadıklarını söylediler mi?
  3. Kimi koruyacaksın? Sadece çalışanlar, çalışanlar + eş veya tam aile sigortası?
  4. Planların maliyetine ne kadar yardımcı olabilirsiniz? Unutmayın, 50'den az tam zamanlı çalışanınız varsa yasal olarak sigorta yaptırmanız gerekmez ve şirketinizin büyüklüğünden bağımsız olarak bunun için ödeme yapmanız gerekmez. Bununla birlikte, bunu sağlarsanız, sigortanın uygun olması veya her çalışanın maaşının% 9,96'sından az olması gerekir (Uygun Bakım Yasasının bir parçası olan işveren görev yasasından).

Değişen Durumlar için Önerilen Planlar *

Kapalı Partiler Kimdir?SağlıklıKazaya meyilli / risk alan kişi (yani sigara içen)Kronik Sağlık Durumu ile
Sadece çalışanlarHDHP veya HMOPOS, EPO veya PPOPOS, EPO veya PPO
Çalışan + EşHDHP veya HMOHerhangi bir plan dışında HDHPPOS, EPO veya PPO
Çalışan + Bağımlılar (26 yaşına kadar çocuklar)POS veya EPOHerhangi bir plan dışında HDHPPOS, EPO veya PPO
Aile kapsamaPOS, EPO veya PPOPOS, EPO veya PPOPOS, EPO veya PPO

* Çalışanlarınız için, özellikle POS, EPO ve HMO planları için herhangi bir sağlık sigortası planı sunmadan önce her zaman ağı kontrol etmeyi unutmayın.

Küçük işletmeleriniz için bir tane seçerken göz önünde bulundurulacak plan tipleri ve faktörlerin ayrıntılı bir incelemesi için Sağlık Sigortası Kılavuzumuzu okuyun.

Alt çizgi

HMO - PPO ve diğer sağlık planları arasındaki farkı bildiğinize göre, işiniz ve çalışanlarınız için bilinçli bir seçim yapmaya hazırsınız. Hangi sağlık sigortası planını seçtiğinizi ve neden seçtiğinizi yorumlarda bize bildirin. Bize nerede bulunduğunuzu ve planınızı kimin koruduğunuzu söylemeyi unutmayın!

Sağlık yararları için Gusto’yu başka bir seçenek olarak değerlendirmeyi unutmayın. Ücretsiz fiyat teklifi almak.